母亲节快到了，大部分人小时候都被母乳喂养[母乳喂养是指用母亲的乳汁喂养婴儿的方式。]过，其实你对母乳有多少了解呢？
母乳是婴儿[婴儿（Infant，baby）是指小于1周岁的儿童。]最安全、最科学的天然食品。母乳不仅仅为婴儿提供了赖以生存的基本营养，还增强了婴儿的免疫力、智力及母子情感等。近年来，母乳喂养越来越受重视，然而，分娩时用了镇痛或***[***是一种能使整个机体或机体局部暂时、可逆性失去知觉及痛觉的药物。]的妈妈们因担心药物[药物是用以预防、治疗及诊断疾病的物质。]对乳儿的影响，纠结中，纠结中……
别急，好消息来了，跟着我们的临床药师一起了解下分娩时常用麻醉和镇痛药是否对乳儿有影响吧。
一、疼痛对母乳喂养的影响
女性以不同的方式体验分娩疼痛，并具有不同程度的疼痛耐受性。但是，并非所有女性都需要分娩镇痛，10%的产妇在分娩期可能经历中度疼痛，分娩时疼痛可能会影响分娩的结局，例如更长的产程、器械助产、剖宫产或出生后母婴分离，这些都可能导致母乳喂养起始困难的风险升高。
二、常用***和镇痛药的安全性
1.局部***
局麻药使用于各种手术过程中，并以不同的方式使用。药物可用于脊髓或硬膜外麻醉，注射作为外周神经阻滞，渗入手术区域，或用作局部应用。局部***如利多卡因[利多卡因（英语：Lidocaine）是局部麻醉及抗心律失常药，它是可卡因的一种衍生物，但没有可卡因产生幻觉和上瘾的成分。]、布比卡因和罗哌卡因可以安全地用于母乳喂养的母亲。
利多卡因：分子量[分子量，组成分子的所有**的**量的总和，分子量的符号为Mr。]较小，婴儿从乳汁[乳汁，指由乳腺分泌出的白色或略带黄色的液体，不透明，含有丰富的营养物质。]获取的药物剂量低(0.5%~3.1%)。美国儿科学[儿科学（英文版）适用于医学本科五年制教学中的双语教育。]会将利多卡因归入哺乳[哺乳指动物产下幼仔以后，用自己乳腺分泌乳汁哺育幼仔的生物现象。]期可用药物。(哺乳风险等级(LRC)：L2-有限数据-可能适用哺乳期)。
罗哌卡因：分子量较小，该药通常用于产科局部麻醉，不太可能通过乳汁影响婴儿。(LRC：L2-没有数据-可能适用哺乳期)。
2.***
用于麻醉诱导的药物如异丙酚、咪达唑仑、依托咪酯或硫喷妥钠仅有极小量进入乳房，由于它们具有非常短暂的血浆分布相（仅数分钟），因此转运至乳汁的药物剂量低至零。
咪达唑仑：分子量较小，婴儿从乳汁获取的药物剂量低(0.63%)。美国儿科学会把咪达唑仑归为对母乳喂养婴儿的影响未知，但可能有关的药物。(LRC：L2-有限数据-可能适用哺乳期)。
硫喷妥钠：分子量较小，婴儿从乳汁获取的药物剂量低(1.77%~5.94%)。(LRC：L3-有限数据-可能适用哺乳期)。
3.止痛药
**：分子量较小，婴儿从乳汁获取的药物剂量为9.09%~35%。因为**口服生物利用度低，可能是哺乳期母亲较适合的阿片类药物。因此，母乳喂养医学会（ABM）《哺乳母亲的镇痛和麻醉》(2018年修订版[多用于出版制品，指原有的基础上加以了改进或者增添了内容，因而升级，因为一些考试类的用书必须及时更新响应的题库以及一些教程类的书籍，必须跟着设备的升级而升级所以必须要推出修订版本，是为了极大的满足最新的读者需求。])提到，当需要静脉注射药物时，**仍然是一个合理的选择，清醒时可以立即哺乳。(LRC：L3-有限数据-可能适用哺乳期)。
芬太尼：分子量较小，婴儿从乳汁获取的药物剂量较低(2.9%~5%)。《哺乳母亲的镇痛和麻醉》(2018年修订版)提到，该药转移到母乳中的比例很低，口服生物利用度非常有限，为哺乳期母亲使用的理想阿片类药物，清醒时可以立即哺乳。(LRC：L2-有限数据-可能适用哺乳期)。
曲马多：分子量较小，婴儿从乳汁获取的药物剂量较低(2.86%)。曲马多能在哺乳期使用，需要注意的是该药经过肝药酶(CYP2D6)代谢后可产生活性的代谢产物（和可待因类似），并且该药在儿科的使用经验有限。《哺乳母亲的镇痛和麻醉》(2018年修订版)提到，该药在美国不再推荐用于哺乳期母亲的弱阿片类药物。(LRC：L3-有限数据-可能适用哺乳期)。
哌替啶：分子量较小，婴儿从乳汁获取的药物剂量为1.1%~13.3%。新生儿体内哌替啶的半衰期（13h）和去甲哌替啶的半衰期（63h）都很长，药物可能在新生儿的血浆中蓄积。《哺乳母亲的镇痛和麻醉》(2018年修订版)提到，由于有母乳喂养后出现新生儿镇静的报道，因此，建议产后哺乳的母亲哌替啶应该尽可能地避免。美国儿科学会建议不要在母乳喂养的母亲中使用这种药物。(LRC：L4-有限数据-有潜在危险)。
对乙酰氨基酚：分子量较小，婴儿从乳汁获取的药物剂量为8.8%~ 24.2%。该药分泌至乳汁的浓度很低，乳汁中的药物浓度峰值约出现在服用后1-2小时。因此，美国儿科学会将对乙酰氨基酚列为哺乳期可以使用的药物。(LRC：L1-数据充分-适用哺乳期)。
布洛芬：分子量较小，婴儿从乳汁获取的药物剂量较低(0.1%~0.7%)。布洛芬是母乳喂养妇女可选择的镇痛药之一。《母乳喂养的镇痛和麻醉》（2017年修订版）认为，该药是理想的，中效的镇痛药，对产后哺乳妇女是安全有效的。因此，美国儿科学会将布洛芬列为哺乳期适用的药物。(LRC：L1-数据充分-适用哺乳期)。
吲哚美辛(消炎痛)：根据已报道的研究结果，母乳中的吲哚美辛含量可能太低，无法对母乳喂养的婴儿产生显著的不良反应。因此，使用吲哚美辛时可能可以进行母乳喂养。但是，由于报道了其产后早期使用导致抽搐症的病例，建议早产儿和新生儿慎用。(LRC：L3-没有数据-可能适用)。
塞来昔布：分子量较小，婴儿从乳汁获取的药物剂量较低(0.3%~0.7%)。婴儿经由乳汁暴露的剂量非常低，母乳喂养很可能不对婴儿造成威胁。《哺乳母亲的镇痛和麻醉》(2018年修订版)提到，该药运至乳汁的量特别少（<0.3％重量调整后母亲剂量），短期使用对母乳喂养的母亲安全。(LRC：L2-有限数据-可能适用)。
由于非甾体抗炎药可以缓解子宫痉挛收缩痛，顺产后单独使用该类药或剖宫产后与阿片类镇痛药物合用可以改善疼痛管理。非甾体抗炎药通常对母乳喂养是安全的，并有助于减少控制疼痛所需的阿片类镇痛药物总剂量。但是，母亲使用药物对哺乳婴儿的影响取决于许多因素，包括使用药物品种，剂量，婴儿的年龄，婴儿状态是否稳定，哺乳时长，婴儿清除能力。因此，由于存在各种不确定因素，提高母乳喂养，需要母亲及其家庭，产科医生，助产士，麻醉医生，新生儿科医生和临床药师等多学科共同努力。
★敲黑板，划重点
哺乳期镇痛或***可考虑优先选择以下这些药：
1.局麻药：利多卡因，布比卡因和罗哌卡因可以安全使用。
2.***：异丙酚，咪达唑仑，依托咪酯或硫喷妥钠相对安全。
3.非阿片类：对乙酰氨基酚和布洛芬对产后哺乳妇女安全有效。
4.阿片类：应优先选用短效的芬太尼和舒芬太尼，如阿片类药物过敏，气道阻塞，呼吸抑制的风险高的产妇，可使用纳布啡，布托啡诺和喷他佐辛。
知识链接：黑尓博士哺乳风险等级
L1级（适用）
大量哺乳期母亲服用后没有观察到会使婴儿的不良反应增加。在哺乳期母亲的对照研究中没有证实对婴儿有危险，对母乳喂养婴儿的可能危害很少或者婴儿口服该药物后不能吸收利用。
L2级（可能适用）
有限数量的哺乳期母亲的用药研究证据显示药物对婴儿的不良反应没有增加，和/或哺乳期母亲使用药物后能证实危险性的证据很少。
L3级（可能适用）
没有在哺乳妇女进行对照研究，但母乳喂养婴儿出现不良反应的可能能存在；或者对照研究显示仅有轻微的不良反应发生。
L4级（有潜在危险）
有对母乳喂养婴儿或者对乳汁分泌的危害性的明确的证据，但哺乳期母亲用药后的益处大于对婴儿的危害。（例如，母亲处于危及生命或严重疾病情况下，而更安全的药物不能使用或无效时）
L5级禁忌
对哺乳期母亲的研究已经证实对婴儿有明确的风险，或者药物对婴儿产生明显损害的风险高。哺乳期母亲使用该类药物对婴儿的风险明显大于继续哺乳的益处，该类药物禁用于哺乳期妇女。
参考文献
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[9] 山丹 等译．孕期与哺乳期用药指南．北京：科学出版杜，2010.1.
作者：廖世雄 惠州市中心人民医院
审稿：李楚云 惠州市中心人民医院
编辑：赵然然 责编：陈广泰
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